La particularité de ces réponses est que :

- Quel que soit l'état pressionnel la réponse en vection circulaire de l'oreille malade est toujours supérieure à celle de l'oreille saine. Tout se passe comme si le cerveau avait gardé une hypersensibilité à la sensation de rotation vers la droite qui est celle que perçoit le malade pendant la crise. Cette distorsion des réponses ne s'observe que dans les atteintes pressionnelles de l'oreille interne.

La séance de rééducation va consister à faire tourner le malade sur le fauteuil afin de baisser la réponse de l'oreille saine pour l'amener à une valeur proche voire même inférieure à celle de l'oreille malade. On commence par des séries de trois rotations (yeux fermés pendant la rotation). Après quelques séances on monte à cinq tours puis sept et parfois dix, avec fixation à l'arrêt du fauteuil.

Si on reporte sur un graphe les valeurs des réponses aprés chaque série de rotation on obtient une courbe, dite d'adaptation, qui comprend les séquences suivantes :

- une phase d'augmentation de la réponse traduisant une augmentation de l'activité labyrinthique,
- une baisse de la réponse qui traduit une phase d'inhibition vraisemblablement d'origine cérébelleuse,
- une brutale remontée de la réponse qui traduit un phénomène d'échappement.
Cette remontée correspond toujours à l'apparition de la nausée et autres manifestations neuro-végétatives.

La fluctuation de la réponse de l'oreille malade oblige a une certaine vigilance sous peine d'aggraver les symptômes du sujet. Schématiquement on peut se trouver dans les situations suivantes :

- soit la réponse la plus élevée est celle de l'oreille saine auquel cas on peut suivre la règle qui consiste à répéter les rotations ipsilatérales à la réponse élevée pour la faire baisser.
- soit la réponse la plus élevée est celle de l'oreille malade auquel cas la prudence est de rigueur.

Il importe de savoir alors à quel moment se situe la dernière crise :

- si elle est très récente le fauteuil à grande vitesse est contre-indiqué. Il faudra agir comme s'il s'agissait d'une réponse centrale.
- si la crise est déjà assez ancienne (plusieurs jours) et que l'écart des réponses entre les deux sens de rotation n'est pas excessif on va pouvoir utiliser le fauteuil.
On commencera par tourner symétriquement pour observer le comportement de la réponse de l'oreille malade.

Deux cas de figure peuvent se présenter :

- soit la réponse de l'oreille malade ne fait qu'augmenter auquel cas on arrête et on prend la technique de traitement des centraux.
- soit la réponse baisse jusqu'à devenir égale à celle de l'oreille saine auquel cas on peut seulement et seulement si, tourner asymétriquement pour baisser la réponse de l'oreille saine.

La répétition des séances doit amener à des réponses inférieures à cinq secondes des deux côtés non seulement sur cinq tours de rotations mais sur sept et sur dix. Un nombre de rotations plus élevé est inutile. Il faut entre dix et douze séances, à raison de deux séances par semaine, lorsque tout se passe bien pour obtenir ce résultat. On diminue, alors, la fréquence des séances pour vérifier la bonne tenue des réponses dans le temps et monitorer l'affection. Le traitement s'arrête lorsque le sujet est asymptomatique pendant une période de temps qui dépasse le temps de rémission le plus long que le sujet ait connu avant de venir.

DISCUSSION

La communauté ORL montre encore beaucoup de prudence lorsqu'il s'agit de prendre la décision de faire "rééduquer" un syndrome pressionnel. Cette attitude tout à fait légitime est dictée par la crainte de voir l'état du sujet aggravé par la rééducation. Il ne s'agit pas d'une simple angoisse métaphysique mais la conséquence de l'expérience. La prise en charge de ces sujets est délicate et difficile. La parfaite coopération avec l'ORL prescripteur est impérative. Malheureusement il est arrivé que des rééducateurs, certainement avec un désir de bien faire, ont réellement aggravé des malades. Le retour en arrière est difficile et long. Le role d'une bonne rééducation est d'aller vite et bien. Réparer les conséquences de l'incompétence enlève à la technique toute sa raison d'être.

Lorsque tout se passe bien il est nécessaire pour une affection récurrente qui ne répond à aucune règle de s'interroger sur la solidité de l'action et sur la relation entre geste et résultat. On peut se poser les questions suivantes :

Comment savoir si le traitement rééducatif est efficace et s'il ne s'agit pas plutôt d'une rémission spontanée comme on peut en voir dans cette affection ?

Plusieurs faits plaident pour le traitement :

- la baisse des réponses sur le fauteuil montre qu'il s'est "passé quelque chose".
- il arrive que les sujets téléphonent parce que tous les signes annonciateurs d'une crise sont présents et que d'après l' expérience du malade cette crise est imminente. Lorsqu'on teste le sujet sur le fauteuil on observe alors que la réponse de l'oreille malade est hyper comme si la crise avait eu lieu alors que le sujet n'a pas eu de symptôme "vertige". En l' interrogeant on apprend que "ces derniers jours" il était un peu instable!
- il arrive que lorsqu'une crise se produit elle soit beaucoup moins longue, moins violente et que surtout les médicaments qui étaient sans effets sur les crises les mois derniers sont redevenus efficaces. Comme si il y avait un seuil audela duquel plus rein ne marche. La "rééducation" aurait modifié le seuil expliquant la capacité d'inhibition de la crise et le retour de l'efficacité des médicaments.

On peut se demander si la possibilité offerte par le fauteuil de monitorer l'affection ne permettrait pas de diminuer l'anxiogénicité des symptômes et donc de vivre le "Ménière" d'une manière plus tranquille, plus détachée ?

Cette hypothèse n'est pas négligeable. Le côté relationnel entre thérapeute et malade a son importance. Mais il n'est pas suffisant pour expliquer la dimnution et la rétention des réponses sur fauteuil rotatoire. Il n' explique pas que, en milieu de traitement, chez lui lors d'une crise le malade reconnaisse qu'en fixant une cible il a pu "bloquer" sa crise. Alors qu'en début de traitement le mouvement de la scène visuelle était tel qu'il lui était même impossible de trouver un cible à fixer.

Par quel processus la "rééducation" pourrait-elle agir sur les crises ?

Le glissement rétinien est un signal d'erreur qui est controlé par le flocculus. La phase lente du nystagmus provoqué par la rotation sur le fauteuil donne une illusion de mouvement de la scène visuelle. Ce mouvement est similaire a celui du vertige mais avec une vitesse inférieure. La répétition des stimulations provoque sans doute à travers le flocculus une augmentation de sa capacité d'inhibition du glissement rétinien. L'augmentation du nombre de tours montre la capacité d'adaptation du cervelet à des stimulations de plus en plus violentes jusqu'à arriver à controler le nystagmus per-crise.

Ceci est une hypothèse concernant la manifestation visuelle elle-même. Cette mise en place de l'adaptation, de modification des seuils se ferait lorsque la rééducation se fait dans les périodes stables inter-crises. La rééducation en post-crise ne serait qu'une sorte d'action sédative comparable à l'action obtenue chez les sujets centraux.

En conclusion l'action du rééducateur vestibulaire dans cette affection apporte un soulagement certain. Soulagement sur les symptômes générés par la maladie mais soulagement de ne pas se sentir seul. Le rééducateur doit être disponible et être capable de recevoir le malade immédiatement s'il sent chez lui une crainte pour affronter un événement important de sa vie socio-professionnelle. L'observation du nystagmus donne des informations telles que le rééducateur pourra rassurer ou faire le geste qui permettra de passer le moment difficile. Ceci à la seule condition : d'avoir la connaissance, l'expérience, la compétence nécessaires pour prendre ce type de malade en charge.