Il est indispensable, si l'on veut appréhender la fonction vestibulaire dans son ensemble, d'effectuer une ETUDE DE L'OCULOMOTRICITE. Nous ne pensons pas que, sans ces tests, un examen vestibulaire puisse prétendre être réellement complet.

Avant d'aborder l'analyse détaillée des épreuves, quelques rappels physiologiques peuvent être nécessaires.

La vision binoculaire impose de maintenir les deux macula strictement en face de l'image visée. Cela implique une synergie d'action entre les différents muscles oculomoteurs. Nous avons rappelé dans le tableau 3 les différentes actions des muscles extraoculaires.

Les muscles ont un double couplage :

• Au niveau de chaque œil, ils s'organisent en couples antagonistes,
• Entre les deux yeux, ils s'articulent en couples synergiques.

Ces deux systèmes de couplage sont régis par les règles de l'innervation réciproque (loi de Sherrington et loi de Hering). Nous avons résumé ces éléments dans la figure 21.

Tous ces systèmes partagent la même voie effectrice. Elle provient de la région pontique pour les mouvements horizontaux, de la région mésencéphalique pour les mouvements verticaux.

En revanche, les centres initiateurs et les voies de liaison des uns vers les autres sont différents selon qu'il s'agit d'un mouvement de saccade, de poursuite ou du réflexe optocinétique.

L'étude des saccades oculaires est riche d'enseignements cliniques. Ce mouvement balistique pré-programmé est étudié en demandant au sujet de suivre une lumière de diode passant, sans trace intermédiaire, de droite à gauche, sur une rampe de diodes, selon une amplitude de + /- 20°. Le mouvement oculaire est enregistré par le logiciel qui en permet le traitement et l'analyse.

Différents paramètres doivent être étudiés :

• L'aspect général du tracé permet de noter une première saccade (dite de refixation) qui correspond à une amplitude de 90% de l'amplitude définitive. Elle est suivie, environ 130 msec après, d'une deuxième saccade (dite de correction) qui amène l'œil précisément sur la cible.
• La latence de la saccade est un paramètre fondamental. Elle correspond au délai compris entre le départ du stimulus et celui de la saccade de refixation. Elle est normalement inférieure à 250 msec. Restant normale dans les atteintes périphériques, cette latence augmente dans les troubles centraux (Vitte et al., 1983).
• Il doit également être étudié la vitesse maximale de la saccade. Elle est fonction directe de l'amplitude. Pour une amplitude de 40°, la vitesse maximale atteint 400°/sec. Cette mesure est importante car elle permet de mettre en évidence des parésies oculomotrices sub-cliniques. Par exemple, une atteinte du nerf oculomoteur externe (VI) gauche se traduira par un ralentissement des vitesses des saccades de l'œil gauche dans le regard vers la gauche.
• La précision de la saccade se définit comme le rapport entre l'amplitude de la saccade de refixation et l'amplitude globale du stimulus. Elle est normalement supérieure à 80%. Nous rappelons que ce paramètre est sous contrôle cérébelleux.

La poursuite lente oculaire est tout à fait analysable sous VNG. Le stimulus est un mouvement de rampe lent (0,4 Hz) délivré avec une amplitude de +/-20° de façon continue. Il est demandé au sujet de saisir et de suivre cette cible en vision centrale, fovéale).

Il doit être étudié, sur les tracés :

• L'aspect général de la courbe doit être lisse ("smooth pursuit" des anglo-saxons), avec donc une absence de phénomènes saccadiques,
• Le gain se calcule sur le rapport de la vitesse de l'œil par rapport à la vitesse de la cible. Chez les sujets normaux, ce paramètre doit être supérieur à 0,7 (Freyss et al., 1984) et identique d'un côté et de l'autre.

Le nystagmus optocinétique nous paraît d'un intérêt fondamental.

En effet, «le système optocinétique est le partenaire constant du système vestibulaire» (Waespe et al., 1977). Cependant, pour être réellement étudié, il convient d'effectuer une stimulation de tout le champ visuel (Baloh et Honrubia, 1990). C'est pourquoi nous utilisons un générateur en champ visuel total (360°) mobile selon 3 axes. Seul ce type de stimulus permet d'obtenir des stimulations avec vection circulaire per-rotatoire. Les autres stimuli (écran plat ou barre de diodes, par exemple) n'interrogent que le système de poursuite fovéale et non le système optocinétique.

En effet, il convient de bien distinguer le nystagmus consécutif à une stimulation optocinétique (poursuite fovéale) du nystagmus obtenu en réponse à l'engagement du réflexe optocinétique . Ce dernier seul teste effectivement le système optocinétique. Cette différence est bien notée sur le tracé de la figure ci-dessous.

Enregistrement de mouvements oculaires lors d'une stimulation optocinétique horizontale (tracé d'A.Sémont). En regardant le tracé inferieur, on peut constater que, jusqu'à 12 secondes, la vitesse de phase lente du nystagmus croit vers une valeur égale à celle du stimulus, cela correspond à la reponse associée du systeme de poursuite optocinétique, au-delà, cette vitesse moyenne diminue. Le systeme de poursuite a laissé place au seul réflexe optocinétique.

Nous utilisons dans notre protocole des stimuli horizontaux et verticaux de 20 et 40°/sec. Ceux-ci sont délivrés par un planétarium (figure 25), la stimulation se fait donc bien en champ visuel total. Pour une vitesse de 40°/sec, la fréquence normale du nystagmus est de 2,9 Hz +/-0,5 et la vitesse moyenne de phase lente se situe à 28,7°+/- 4,3 (Vitte et al., 1994).