Rehabilitación de un Síndrome de Presión - HYDROPESÍA (Ejemplo)

Estas respuestas tienen la particularidad de que:
- Sea cual sea el estado de presión, la respuesta de vección circular del oído afectado es siempre superior a la del oído sano. Todo sucede como si el cerebro hubiese conservado una hipersensibilidad a la sensación de rotación hacia la derecha, que es la que percibe el paciente durante la crisis. Esta distorsión de las respuestas solo se observa en las lesiones de presión del oído interno.

La sesión de rehabilitación consiste en hacer girar al paciente en la silla para disminuir la respuesta del oído sano para llevarlo hasta un valor cercano o incluso inferior al del oído afectado. Se empieza con series de tres vueltas (con los ojos cerrados durante el giro). Tras algunas sesiones, se pasa a cinco vueltas, después a siete y, a veces, diez, con fijación al detener la silla.
Si se anotan en un gráfico los valores de las respuestas después de cada serie de rotación, se obtiene una curva, denominada de adaptación, que incluye las secuencias siguientes:
- una fase de incremento de la respuesta que se traduce en un aumento de la actividad laberíntica;
- una reducción de la respuesta que se traduce en una fase de inhibición, probablemente de origen cerebeloso,
- un repunte brusco de la respuesta que se traduce en un fenómeno de escape.
Este repunte se corresponde siempre con la aparición de náuseas y otras manifestaciones neurovegetativas.

La fluctuación de la respuesta del oído afectado obliga a efectuar una cierta vigilancia para evitar agravar los síntomas del sujeto. Esquemáticamente, nos podemos encontrar con las situaciones siguientes:
- la respuesta más alta es la del oído sano, en cuyo caso es posible seguir la regla que consiste en repetir las rotaciones ipsilaterales a la respuesta elevada para rebajarla.
- la respuesta más alta es la del oído afectado, en cuyo caso es imprescindible actuar con prudencia.
En ese caso, es importante saber cuándo se ha producido la última crisis:
- si es muy reciente, está contraindicado usar la silla a gran velocidad. Será necesario actuar como si se tratase de una respuesta central.
- si ya hace bastante tiempo que se produjo la crisis (varios días) y la diferencia en las respuestas de los dos sentidos de rotación no es excesiva, se puede utilizar la silla.
Para empezar, haremos rotaciones simétricas para observar el comportamiento de la respuesta del oído afectado.
Se pueden dar dos tipos de situaciones:
- la respuesta del oído afectado no deja de incrementarse, en cuyo caso hay que parar y emplear la técnica del tratamiento de las centrales.
- la respuesta disminuye hasta igualarse con la del oído sano, en cuyo caso únicamente podemos realizar rotaciones asimétricas para reducir la respuesta del oído sano.

La repetición de las sesiones debería conducir a respuestas inferiores a cinco segundos en los dos lados, no solo con cinco vueltas, sino también con siete o diez. Un número mayor de vueltas es inútil. Cuando todo sale bien, para obtener este resultado se requieren entre diez y doce sesiones, a razón de dos sesiones por semana. Entonces se reduce la frecuencia de las sesiones para comprobar que se mantienen los buenos resultados de respuesta y para monitorizar la afección. El tratamiento se detiene cuando el sujeto se mantiene asintomático durante un periodo de tiempo que supere el tiempo de remisión más largo que el sujeto haya conocido antes de venir.

DEBATE
La comunidad de ORL sigue mostrando mucha prudencia a la hora de tomar la decisión de prescribir la rehabilitación de un síndrome de presión. Esta actitud, totalmente legítima, está dictada por el temor a que la rehabilitación agrave el estado del paciente. No se trata de una simple preocupación metafísica, sino la consecuencia de la experiencia. La atención de estos pacientes es delicada y difícil. Es imperativo que exista una cooperación perfecta con el ORL que haya realizado la prescripción. Por desgracia, se han dado casos en los que los rehabilitadores, sin duda con la intención de ayudar, han agravado el estado de los pacientes. La vuelta atrás es difícil y larga. Una buena rehabilitación debe funcionar rápido y bien. Reparar las consecuencias de la incompetencia elimina por completo la razón de ser de la técnica.
Cuando todo sale bien, en el caso de una afección recurrente que no responde a ninguna regla, es necesario plantearse la validez de las acciones emprendidas y la relación entre las maniobras y los resultados. Cabe plantearse las preguntas siguientes:
¿Cómo se puede saber si el tratamiento de rehabilitación es eficaz y no se trata más bien de una remisión espontánea como las que se pueden producir en esta afección?
Hay varios hechos que respaldan el tratamiento:
- la reducción de las respuestas en la silla demuestra que "ha pasado algo".
- se da el caso de sujetos que llaman por teléfono porque presentan todos los signos anunciadores de una crisis y su experiencia les dice que dicha crisis es inminente. Al realizar pruebas al sujeto en la silla giratoria, se observa que la respuesta del oído afectado es híper, como si se hubiese producido la crisis, si bien el sujeto no ha experimentado el síntoma de "vértigo". Al interrogar al paciente, ¡averiguamos que "estos últimos días" ha sentido un poco de inestabilidad!
- puede ocurrir que cuando se produzca una crisis, esta sea mucho menos larga y menos virulenta y, sobre todo, que la medicación que no surtía efecto en las crisis, estos últimos meses vuelva a ser eficaz. Como si existiese un umbral por encima del cual no funcionase nada. La "rehabilitación" habría modificado el umbral, lo que explicaría la capacidad de inhibición de la crisis y que la medicación vuelva a ser eficaz.

Cabe preguntarse si la posibilidad de monitorizar la afección que proporciona la silla no permite disminuir la ansiedad generada por los síntomas y, de esa forma, vivir el "Ménière" de una forma más tranquila y despreocupada.
Esta hipótesis no es desdeñable. El aspecto relacional entre el terapeuta y el paciente tiene su importancia. Pero no basta para explicar la disminución y la retención de respuestas en la silla giratoria. No explica que, en el transcurso del tratamiento, al sufrir el paciente una crisis estando en su casa, reconozca que ha podido "bloquear" la crisis fijando la mirada en un punto. Mientras que al inicio del tratamiento el movimiento de la escena visual era tan grande que le resultaba imposible incluso encontrar un punto en el que poder fijar la mirada.

¿Por medio de qué proceso podría la "rehabilitación" actuar sobre las crisis?
El deslizamiento sobre la retina es una señal de error controlada por el floculo. La fase lenta del nistagmo provocado por la rotación sobre la silla proporciona la ilusión del movimiento de la escena visual. Este movimiento es similar al del vértigo, pero con una velocidad inferior. Sin duda, la repetición de los estímulos provoca por medio del floculo un aumento de su capacidad de inhibición del deslizamiento sobre la retina. El aumento de la cantidad de vueltas muestra la capacidad de adaptación del cerebelo a estímulos cada vez más violentos, hasta el punto de poder controlar el nistagmo previo a la crisis.
Esta es una hipótesis sobre la manifestación visual en sí. El desarrollo de esta adaptación, de la modificación de los umbrales, se produce si la rehabilitación se lleva a cabo en los periodos de estabilidad entre crisis. La rehabilitación postcrisis no será sino una especie de acción calmante, comparable a la que se obtiene con los pacientes centrales.

En conclusión, la acción del rehabilitador vestibular frente a esta afección aporta un alivio claro. El alivio de los síntomas generados por la enfermedad, y también el alivio de no sentirse solo. El rehabilitador debe estar disponible y ser capaz de recibir al paciente inmediatamente si este siente temor ante un acontecimiento importante de su vida sociolaboral. La observación del nistagmo proporciona al rehabilitador datos que le permiten tranquilizar al paciente o realizar una maniobra que le ayudará a pasar el momento difícil. Todo ello con una sola condición: tener los conocimientos, la experiencia y la competencia necesarios para atender a este tipo de paciente.