Oculomotricidad

Si se desea comprender la función vestibular en su conjunto, es imprescindible efectuar un ESTUDIO DE LA OCULOMOTRICIDAD. Pensamos que un examen vestibular no puede considerarse realmente completo sin estas pruebas.
Antes de abordar el análisis detallado de las pruebas, puede ser necesario recordar ciertos aspectos fisiológicos.
La visión binocular exige que las dos máculas se mantengan estrictamente orientadas hacia la imagen objetivo. Esto implica una sinergia de acción entre los distintos músculos oculomotores. La tabla 3 ofrece un recordatorio de las diferentes acciones de los músculos extraoculares.
Los músculos tiene un acoplamiento doble:

• En el nivel de cada ojo, se organizan en pares opuestos,
• Entre los dos ojos, se articulan en pares sinérgicos.

Estos dos sistemas de acoplamiento se rigen por las reglas de la inervación recíproca (ley de Sherrington y ley de Hering). La figura 21 contiene un resumen de dichos elementos.
Todos estos sistemas comparten la misma vía efectora. Proviene de la región pontina para los movimientos horizontales y de la región mesencefálica para los movimientos verticales.
Por el contrario, los centros iniciadores y las vías de conexión entre ellos son diferentes en función de si se trata de un movimiento sacádico, de seguimiento o del reflejo optocinético.
El estudio de las sacadas oculares ofrece abundantes conclusiones clínicas. Para estudiar el movimiento balístico preprogramado, se pide al sujeto que siga una luz de diodo que pasa, sin dejar rastro intermedio, de derecha a izquierda por una pendiente de diodos, con una amplitud de + /- 20°. El movimiento ocular se graba por medio de un programa informático que permite su tratamiento y análisis.
Se deben estudiar diferentes parámetros:

• El aspecto general del trazado permite observar una primera sacada (denominada de refijación) que corresponde a una amplitud del 90 % de la amplitud definitiva. Viene seguida, unos 130 milisegundos más tarde, de una segunda sacada (llamada de corrección) que conduce al ojo al objetivo de forma precisa.
• La latencia de la sacada es un parámetro fundamental. Corresponde al retraso que existe entre el inicio del estímulo y el de la sacada de refijación. Normalmente, es inferior a 250 milisegundos. Esta latencia, que se mantiene normal en las lesiones periféricas, aumenta en las afecciones centrales (Vitte et al., 1983).
• También se debe estudiar la velocidad máxima de la sacada, que tiene una relación directa con la amplitud. Para una amplitud de 40°, la velocidad máxima llega a 400°/s. Esta medición es importante, ya que permite poner en evidencia las paresias oculomotrices subclínicas. Por ejemplo, una lesión del nervio oculomotriz externo (VI) izquierdo se traducirá en una disminución de la velocidad de las sacadas del ojo izquierdo en la mirada hacia la izquierda.
• La precisión de la sacada se define como la relación entre la amplitud de la sacada de refijación y la amplitud global del estímulo. Normalmente, es superior al 80 %. Cabe recordar que este parámetro está controlado por el cerebelo.

El seguimiento ocular lento es totalmente analizable por medio de videonistagmografía. El estímulo es un movimiento de rampa lento (0,4 Hz) ejecutado con una amplitud de +/-20° de forma continua. Se pide al sujeto que fije la mirada en el objetivo y lo siga en visión central, foveal.
En los trazados, se debe estudiar:

• El aspecto general de la curva debe ser uniforme ("smooth pursuit" en inglés), es decir, sin presencia de fenómenos sacádicos.
• La ganancia se calcula por la relación entre la velocidad del ojo y la del objetivo. En los sujetos sanos, este parámetro debe ser superior a 0,7 (Freyss et al., 1984) e idéntico en ambos lados.

Consideramos que el nistagmo optocinético presenta un interés fundamental.
En efecto, "el sistema optocinético es el compañero constante del sistema vestibular" (Waespe et al., 1977). Sin embargo, para estudiarlo verdaderamente, conviene efectuar una estimulación de todo el campo visual (Baloh et Honrubia, 1990). Por ello, utilizamos un generador de campo visual completo (360°) móvil en 3 ejes. Únicamente este tipo de estímulo permite obtener estimulaciones con vección circular previa a la rotación. Los demás estímulos (por ejemplo, una pantalla plana o barra de diodos) únicamente estudian el sistema de seguimiento foveal y no el sistema optocinético.
Efectivamente, conviene distinguir con claridad el nistagmo que sigue a una estimulación optocinética (seguimiento foveal) del nistagmo que se obtiene con la activación del reflejo optocinético. Este último es el único que pone a prueba de forma efectiva el sistema optocinético. Esta diferencia se pone claramente de relieve en el trazado de la figura que aparece a continuación.

Registro de los movimientos oculares durante una estimulación optocinética horizontal (trazado de A. Sémont). Al observar el trazado inferior, se puede constatar que hasta los 12 segundos, la velocidad de la fase lenta del nistagmo crece hacia un valor igual al del estímulo, lo que corresponde a la respuesta asociada al sistema de seguimiento optocinético, mientras que, más allá, esta velocidad media disminuye. El sistema de seguimiento ha dado paso al reflejo optocinético únicamente.

En nuestro protocolo utilizamos estímulos horizontales y verticales de 20 y 40°/s que son efectuados por un planetario (figura 25). Por lo tanto, la estimulación se realiza en el campo visual completo. Para una velocidad de 40°/s, la frecuencia normal del nistagmo es de 2,9 Hz +/-0,5, mientras que la velocidad media de la fase lenta se sitúa en 28,7° +/-4,3 (Vitte et al., 1994).