¿Qué es un enfermo vertiginoso?

En el transcurso de la entrevista clínica con la que se inicia el examen preterapéutico, llama la atención la cantidad de problemas relacionales a los que se enfrentan estos sujetos. La mayor parte de esta población intenta transmitir con la mayor precisión posible los problemas que la limitan. Esta locuacidad no se corresponde, en nuestra opinión, con un psicotipo específico de estos pacientes, sino más bien:
por una parte, a la enorme dificultad de "hacer llegar el mensaje";
por otra parte, al miedo de no ser comprendido.
Estos sujetos nos dicen: "hace falta haber sufrido de vértigo para comprender lo que experimentamos". Esta afirmación es, sin duda, justa. Estos pacientes no se parecen a los "enfermos" que se suele imaginar normalmente.
¿Por qué?
Porque si bien los síntomas se pueden resumir en pocas palabras (vértigo y problemas de equilibrio), en la práctica no es tan sencillo. Hay que saber que en el lenguaje cotidiano el término vértigo engloba una cantidad de síntomas tan grande que, para que el tratamiento se desarrolle adecuadamente, resulta necesario ser riguroso en la semántica. Los problemas de equilibrio son más fáciles de explicitar, pero incluso en este caso, existe una diferencia entre una sensación de inestabilidad no perceptible para terceros y una clara lateralización en la marcha.

Anamnesis

El paciente llega a la consulta cargado de dolencias y resultados de pruebas anteriores. En la mayoría de casos, las pruebas son antiguas. El rehabilitador vestibular no puede trabajar solo. Necesita consultar a personas que sean de su confianza. En este caso, la figura del facultativo prescriptor sabe lo que se puede esperar del rehabilitador y conoce las indicaciones de la RV.

Aparte de este caso ideal, existe un grupo enorme de pacientes con una queja antigua: después de varios meses e incluso años, no han encontrado nunca un tratamiento satisfactorio. El rehabilitador debe preguntar al paciente y realizar pruebas que la comunidad de ORL no necesariamente practica para determinar si la rehabilitación vestibular del sujeto está justificada. Resulta esencial saber si el sujeto ha sido examinado por un ORL. No hay que olvidar que en estas patologías, es posible que no se hayan detectado los procesos generalizados de la fosa posterior debido a que desde el principio el paciente no ha sido orientado en la buena dirección. Esto puede no deberse a una negligencia del generalista o especialista, sino simplemente ser consecuencia de una entrevista clínica mal planteada o de respuestas demasiado confusas por parte del paciente. Este error puede ocasionar que no se consulte al especialista y se oriente al paciente hacia el campo psicosomático. Ante la ausencia de exploraciones correctamente realizadas por un ORL especializado en la exploración funcional otoneurológica, el rehabilitador no debe efectuar la RV salvo en casos muy particulares.
Utilizamos este examen para abordar las patologías, aunque no lo hacemos a través de las definiciones que los médicos pudieran utilizar, sino a través de los síntomas que generan. Somos rehabilitadores, no médicos. Corresponde al lector realizar el camino inverso, a la lectura de una obra especializada, para encontrar la etiqueta de diagnóstico por medio de los síntomas.
 El examen comienza con una entrevista escrupulosa y rigurosa, casi policial, para poder vincular las dolencias con una posible causa vestibular.
Sabemos que las afecciones vestibulares se caracterizan por dos síntomas: vértigo y problemas de equilibrio. Debemos encontrar la existencia de estos síntomas en el discurso del paciente.
Después de haber escuchado el relato de la enfermedad del paciente, debemos intentar precisar ciertos parámetros.
 

En cuanto al vértigo:
¿Cómo comenzó todo esto?
¿Cuál fue el suceso inicial?
¿Qué es lo que entiende por el término vértigo?
¿Los problemas se han presentado de forma repentina o progresiva?
¿El entorno se mueve y, en ese caso, en qué dirección?
Cuando se produjo el suceso, ¿estaba tomando un tratamiento farmacológico en particular?
¿El suceso se produjo en un contexto del tratamiento de otra afección, como una infección o una intervención quirúrgica?
¿Se produjo mientras realizaba una actividad concreta?
¿Cuántos sucesos idénticos ha experimentado desde que le ocurrió por primera vez hasta el día de hoy?
¿Cuánto tiempo duran los síntomas?
¿La sensación de vértigo se mantiene en cualquier posición? ¿Hay alguna posición en la que los síntomas sean más intensos o en la que note alivio?
¿Puede reproducir este suceso voluntariamente?
Si la escena visual no se mueve, ¿se trata de la sensación de que la cabeza le da vueltas o de embriaguez? ¿Este síntoma viene acompañado de una cefalea?
¿Hay gestos, posiciones o movimientos que el paciente ya no puede hacer?
¿Estas manifestaciones son diferentes si el paciente está de pie, sentado o tumbado?
¿Cuáles son los indicios asociados?
¿En qué estado se encuentra la audición?
¿Se producen acúfenos, oídos taponados u otalgia?
¿Se producen problemas de equilibrio? ¿Al mismo tiempo o posteriormente?
¿El paciente se encuentra bien entre las crisis?
¿Qué secuelas ha tenido el suceso inicial?

En cuanto a los problemas de equilibrio:
¿Coinciden en el tiempo con la crisis inicial de vértigo?
¿En qué consisten los problemas de equilibrio?
¿Su aparición ha sido progresiva, repentina, brusca?
¿Se trata de una lateralización clara?
¿Se trata de bandazos al andar? ¿Se producen siempre en el mismo lado?
¿Se trata de una sensación de inestabilidad?
¿Esta inestabilidad es apreciable por terceros?
¿De qué forma afectan la luz y la oscuridad a estos problemas?
¿Existe una diferencia entre el inicio y el fin de la jornada?
¿Cómo se siente al despertarse por la mañana, al levantarse o una hora después de haberse levantado?
¿Se puede desplazar por sí mismo?
¿Le incomoda el movimiento de la escena visual? ¿Los pasillos del metro, los centros comerciales, las aglomeraciones de gente, los cruces?
¿Tiene la impresión de andar sobre una superficie blanda?
¿Las posiciones de la cabeza afectan a su equilibrio?
¿Puede andar y girar la cabeza para mirar un escaparate?
¿Puede andar y levantar la cabeza para mirar un avión que sobrevuela?
Al caminar, ¿ve el entorno moverse al ritmo de sus pasos?
Al andar, ¿tiene la impresión de estar en un tren en movimiento?
¿Tiene un perímetro de marcha limitado?

Interpretación:

Esta lista de preguntas no es exhaustiva. Gira en torno a las características neurofisiológicas fundamentales que deben orientar al rehabilitador hacia los indicios que puede esperar observar durante las pruebas instrumentales.
Hemos establecido que el vértigo es una manifestación visual objetivada por un nistagmo. Si el sujeto afirma estar sufriendo una crisis, es evidente que deberíamos poder observar un nistagmo. Si este no se produce, hay que plantear más preguntas.
 
Por lo tanto, las respuestas al cuestionario nos permiten pronosticar los indicios que se observarán y saber de antemano si existirán problemas de equilibrio, vértigos de otro tipo en las crisis, si el sujeto se encuentra bien entre las crisis o si simplemente no se trata de una vestibulopatía periférica.
La pregunta sobre el contexto de la aparición de los síntomas puede reforzar la orientación del rehabilitador. Si la aparición es brusca y si el vértigo es reproducible voluntariamente, especialmente cuando el paciente está tumbado y solo dura unos segundos, es muy probable que se trate de un caso de vértigo posicional paroxístico benigno.
Si la aparición es repentina en un contexto infeccioso de largo plazo, puede tratarse de una lesión deficitaria bilateral de origen yatrógeno. Pero también puede tratarse de una afección viral surgida durante una gripe.
Si se trata de un vértigo rotatorio con náuseas y vómitos que se produce en un contexto de antecedentes otológicos con audición fluctuante y acúfenos, es probable que nos encontremos ante un caso de síndrome de presión.
Estos casos sirven para ilustrar el interés de asociar las respuestas del paciente para hacerse una idea de la patología, los indicios que se observarán y la realización de la rehabilitación vestibular.
En lo que respecta a los problemas de equilibrio, si están claramente lateralizados y el paciente puede afirmar: "me voy hacia la derecha", es evidente que nos hallamos ante un síndrome deficitario unilateral.
Si los problemas de equilibrio son permanentes y ligeramente lateralizados y han aparecido tras la multiplicación de vértigos rotatorios, se trata de un vértigo recurrente ya antiguo.
Las dificultades surgen cuando las dolencias no están claramente definidas, están más próximas a la inestabilidad que al desequilibrio, son permanentes, etc.
En ese caso, hay que prestar atención a la edad del paciente. Si tiene una edad avanzada, habrá que interesarse por su actividad y su vida cotidiana, si sufre o no restricción sensorial, caídas, etc.
Si el paciente es más joven, hay que buscar una vestibulopatía antigua. En ese caso, los problemas aparecidos serán consecuencia de una descompensación. Será necesario prestar atención a los factores agravantes para no confundirse con una simple cinetosis incapacitante. Habrá que comprobar si se trata de una cinetosis y no una fobia. En ese sentido, puede resultar útil una consulta especializada de psiquiatría. No obstante, hay que tener cuidado con el fenómeno contrario, es decir, que el paciente sea diagnosticado como fóbico cuando en realidad sus problemas tienen un origen orgánico. La administración de largo plazo de medicamentos inhibidores centrales bloquea todos los procesos de resolución de conflictos entre distintas informaciones sensoriales.
Dentro del conjunto de inestabilidades encontramos sujetos a los que podría catalogarse como vasculares. Los anglosajones hablan de un síndrome llamado "slow blood flow" comparable a lo que G. RANCUREL denomina insuficiencia vertebrobasilar hemodinámica. Esta afección que, según el grado, se caracteriza por inestabilidad acompañada de sensación de embriaguez, únicamente se da en ortostatismo. Corresponde a los sujetos que al despertarse se encuentran perfectamente, pero que desde que se levantan o unos instantes después de pasar a la posición ortostática, notan cómo los síntomas van apareciendo progresivamente. Estos individuos se sienten mal estando de pie, un poco mejor sentados y perfectamente al estar tumbados. Es evidente que la rehabilitación vestibular no puede hacer nada respecto a esta condición. Solo el tratamiento farmacológico puede paliar esta deficiencia de alimentación ortostática. Por el contrario, la RV puede actuar sobre sus consecuencias. Concretamente, la inestabilidad, la sensación de embriaguez y la inseguridad al andar, etc. Este es otro ejemplo magnífico de la necesidad de trabajar en equipo. En general, se observa un pequeño nistagmo vertical que atestigua la dolencia del tronco cerebral.

Examen instrumental

Tras haber consignado por escrito toda esta información, vamos a anotar los resultados de los exámenes. Audiometría, prueba calórica y señales espontáneas.
Si utilizamos el ejemplo de una lesión deficitaria derecha después de que haya sido descrita por el paciente, se puede esperar observar lo siguiente:
- un nistagmo espontáneo que gira hacia la izquierda;
- un seguimiento lento normal;
- una prueba rotatoria de impulso a velocidad constante comparable al resultado de la prueba calórica, es decir, un déficit derecho;
- lateralizaciones en las pruebas vestibuloespinales más o menos a la derecha en función de la antigüedad de la afección.
En primer lugar, observaremos la oculomotricidad:
- se pide al paciente que efectúe movimientos oculares horizontales, seguidos de movimientos oculares verticales. Mientras observamos la simetría en la velocidad y amplitud en ambos ojos, pedimos al paciente que nos indique las sensaciones que experimenta. A continuación, le pedimos lo mismo para el movimiento vertical. Realizamos la misma observación.
Volvemos a pedir al paciente que haga los mismos movimientos, pero esta vez con los párpados cerrados.
Dejando de lado el hecho de que cualquier asimetría en los movimientos oculares indica un problema oftalmológico o neurológico, las sensaciones descritas por el paciente aportan información sobre su sensibilidad, por un lado, al movimiento de la escena visual, y por el otro, a la existencia de un nistagmo espontáneo. Toda esta información debe anotarse cuidadosamente, ya que aunque no resulte significativa por el momento, puede que lo sea más adelante.
A continuación, utilizamos una varilla perimétrica para pedir al paciente que realice un movimiento de seguimiento. Este movimiento no se puede efectuar sin la presencia de un objetivo y la varilla sirve a tal efecto. El movimiento de la varilla debe ser aproximadamente de 40°/s y de una amplitud para el ojo de 20° a cada lado de la posición central. Esta prueba se realizará tanto en visión monocular como binocular.
La visión binocular es la importante. Se trata de comprobar si el seguimiento se realiza de forma armoniosa sin sacadas. Por una parte, permite observar el efecto del nistagmo espontáneo en el seguimiento. Es posible que se aprecie un seguimiento armonioso en un sentido y alterado en el opuesto. En el caso de un nistagmo espontáneo que gira a la derecha, la fase lenta es hacia la izquierda. Por lo tanto, el desplazamiento del ojo en seguimiento lento ipsilateral a la fase lenta del nistagmo se verá facilitado y, consecuentemente, será perfectamente armonioso. Por el contrario, un movimiento lento opuesto al movimiento lento del nistagmo vestibular producirá un seguimiento alterado que puede llegar a ser sacádico. El seguimiento en visión monocular es interesante para determinar el nivel de agudeza visual de cada ojo. ¡Incluso podemos descubrir que el ojo objeto de la prueba es una prótesis que el paciente no había mencionado por pura coquetería! Por lo tanto, hay que recordar que debemos utilizar el otro ojo para examinar un nistagmo espontáneo. Esta observación puede parecer evidente, pero ¿quién no ha recibido nunca críticas por ello?

A continuación, vamos a utilizar las gafas de vídeo. Cabe recordar que se trata de unas gafas que impiden el paso de la luz dotadas de una o dos cámaras de vídeo que registran en infrarrojo, no visible por el ojo humano. El ojo está sometido a una oscuridad completa para suprimir cualquier posibilidad de fijación y de retorno visual que pudiese interferir en la respuesta nistágmica.
 
El protocolo propiamente dicho consiste en lo siguiente:
después de haber colocado el material en la cabeza y ojos del sujeto, se comprueba la presencia o ausencia de un nistagmo espontáneo. Si se aprecian sacudidas, hay que esperar al menos 45 segundos antes de poder afirmar que se trata realmente de un espontáneo. En efecto, la elevada sensibilidad de la prueba hace que las respuestas nistágmicas fisiológicas a un movimiento de la cabeza o el simple hecho de sentarse puedan ser visibles en la oscuridad. Un nistagmo espontáneo no debe cambiar de frecuencia ni de amplitud durante toda la duración de la observación.

- Inclinar lateralmente la cabeza del sujeto, en un eje naso-occipital, con la oreja hacia el hombro a una velocidad inferior a 30°/s hacia un lado, observando el movimiento de contrarrotación ocular que debe aparecer. A continuación, colocar la cabeza en posición vertical. Parece (por el momento) que el movimiento de compensación ocular al regresar a la vertical tiene un interés menor que el que se observa durante la inclinación. Se realiza la misma observación al inclinar la cabeza hacia el otro lado. La comparación de las dos observaciones puede mostrar diversos grados de asimetría. Con la práctica y fijando puntos de referencia en el iris, después de inclinar la cabeza se puede comprobar la existencia de contrarrotación ocular. Esto permite observar y cuantificar el componente estático del movimiento de contrarrotación ocular. Este componente estático es puramente otolítico. En esta prueba, el componente dinámico (durante la inclinación) es un 75 % otolítico y un 25 % ductal.
Prueba de impulso: con el sujeto sentado en una silla giratoria, se le hace girar 180° a una velocidad constante de unos 20°/s, al tiempo que observamos el nistagmo de rotación. Al detener bruscamente la silla, en el caso de un sujeto sano no pasa nada. Por el contrario, en un sujeto que sufra una vestibulopatía, al detener la silla aparece un nistagmo que vamos a observar con atención. Vamos a contar la cantidad de sacudidas. Esperaremos a que el nistagmo desaparezca antes de volver a hacer una rotación de 180° en el sentido opuesto. Rotación de 180° en el sentido opuesto, observación y recuento del nistagmo de rotación y observación y recuento del nistagmo al detener la silla hasta que desaparezca. Si lo consideramos conveniente, podemos examinar los conductos verticales de la misma forma, teniendo presente que para los conductos horizontales, el nistagmo de rotación da la respuesta del conducto ipsilateral al sentido de rotación y que el nistagmo observado al detener la rotación corresponde al oído contralateral al sentido de rotación. En los conductos verticales es al revés. Al inclinar la cabeza hacia la oreja derecha y girar la silla en sentido horario, la respuesta al detener la rotación (nistagmo vertical inferior) corresponde al conducto vertical superior derecho. Con la cabeza en la misma posición y la silla girada en sentido antihorario, tras la rotación se observa un nistagmo vertical superior, que es la respuesta del conducto vertical posterior izquierdo. A la inversa, con la cabeza hacia el hombro izquierdo, tras la rotación en sentido horario se genera la respuesta del conducto vertical posterior derecho, mientras que tras la rotación en sentido antihorario se genera la respuesta del conducto vertical superior izquierdo
- si no se obtiene respuesta a las pruebas anteriores (no hay contrarrotación ocular, ni nistagmo ductal), sujetaremos la cabeza con la mano sobre la parte superior del cráneo y haremos girar el tronco debajo de la cabeza. Durante esta rotación, comprobaremos la existencia de un nistagmo replicando perfectamente la estimulación vestibular. Se trata de la respuesta del reflejo somatoaxial cuya ganancia es inversamente proporcional a la velocidad de rotación.

- por último, pedimos al sujeto que cierre los ojos, sacudimos la cabeza lateralmente a la mayor frecuencia posible y, al parar, le pedimos que abra los ojos. En caso de asimetría vestibular, vamos a observar un nistagmo que gira hacia el lado del oído que tenga la respuesta más elevada. Generalmente, en caso de déficit, el nistagmo girará hacia el oído sano. En las afecciones centrales, a veces se puede observar un incremento del espontáneo vertical inferior.

La observación minuciosa de todos estos nistagmos nos ha permitido obtener las conclusiones siguientes:
- cualquier forma de desarmonía en las respuestas es posible y ahora podemos atribuir los movimientos de contrarrotación ocular al sistema otolítico utricular, ya que, efectivamente, los sujetos de edad avanzada tienen contrarrotaciones muy limitadas y actualmente se sabe que el envejecimiento del sistema otolítico se caracteriza por una disminución de la masa otolítica. Por otra parte, en una sección del nervio vestibular no hay movimiento de contrarrotación ocular ipsilateralmente a la sección.

- en un buen número de patologías, los nistagmos de rotación son simétricos y parecen ser mucho menos interesantes que los nistagmos al detener la rotación de la silla, que están estrechamente relacionados con el grado de disfunción vestibular

- la maniobra de rotación rápida de la cabeza resulta bastante fiable para aportar información complementaria en caso de asimetría.

- el nistagmo somatoaxial únicamente es visible si existe una destrucción vestibular bilateral (para la velocidad a la que se realiza la prueba).

Podemos anotar las respuestas o marcarlas en un gráfico de COURTAT, disponible a través del proveedor de material.

Las pruebas siguientes se denominan vestibuloespinales. En efecto, en este caso se trata de medir y observar las laterodesviaciones estáticas y dinámicas.
La primera prueba, la más conocida, es la prueba de Romberg. Cabe recordar que esta prueba se empleaba originalmente para las afecciones propioceptivas y, especialmente, el tabes. Para realizar la prueba de Romberg, se pide al sujeto que se ponga de pie, con los pies juntos y cierre los ojos. En el tabes, al cerrar los párpados se observa una tendencia a caer hacia atrás. El cuerpo del sujeto permanece recto y se trata de una caída que, cómicamente, es similar a la de un tablón. En lo que se refiere a la cuestión de la vestibulopatía, cabe recordar que el equilibrio comienza en la cabeza y desciende hacia los pies. Por lo tanto, se aprecia que la cabeza se mueve antes y, en algunos casos, se observa que el sujeto intenta luchar contra su desequilibrio. Todo sucede como si observásemos una pelota de tenis que oscila en el extremo de una barra flexible.

Se anota la dirección en la que el sujeto tiene un desequilibrio. En general y en el caso de una lesión unilateral, la desviación es oblicua, por ejemplo, hacia atrás y a la derecha.
Es posible que el sujeto sea capaz de controlar con un gran esfuerzo su Romberg. En ese caso, podemos sensibilizar al sujeto. Para ello, le pedimos que mueva la cabeza lateralmente lo más rápido posible cambiando de lado cuando se lo indiquemos. Alternamos los movimientos laterales con los verticales de forma aleatoria. Después de un tiempo de latencia, se aprecia la aparición de la lateralización y el desequilibrio.

A continuación, le pedimos al sujeto que realice una prueba de andar a ciegas. Esta prueba recibe el nombre de sus inventores: prueba de Babinski-Weil.
Consiste en pedir al sujeto que cierre los ojos y ande hacia delante, que vuelva marcha atrás, de nuevo hacia delante y así sucesivamente, de acuerdo con las indicaciones que le demos. Para la realización de esta prueba es importante que no haya sonidos o puntos de luz que puedan orientar al sujeto.

Se observará un desplazamiento con una desviación en una dirección al avanzar hacia delante y otra dirección al andar hacia atrás. El conjunto de estos desplazamientos forman un diseño de estrella en el suelo. La lateralización observada en la dirección en la que se forma la estrella debe ser coherente con la respuesta de la prueba de Romberg o de Romberg sensibilizada.

Última prueba vestibuloespinal: la prueba de pisada o prueba de UNTERBERGER. Esta prueba fue recuperada y cuantificada por FUKUDA.
Consiste en pedir al sujeto situado en el centro de la sala, sin referencias sonoras o visuales, que dé 45 pasos sin moverse del sitio con los ojos cerrados. En las lesiones periféricas, teniendo en cuenta el inicio de compensación espontánea, la desviación no se producirá inmediatamente, sino después de algunos pasos.
La interpretación se realizará tomando nota del ángulo de rotación sobre sí mismo del sujeto, así como la dirección.

Después de estas pruebas vestibuloespinales, el examen concluye con una prueba de rotación emparentada con la prueba de cupulometría de Barany. Se trata de hacer girar al sujeto en la silla giratoria a una velocidad superior a 400°/s.
Hacemos girar la silla tres vueltas. La puesta en marcha y la parada de la rotación deben ser absolutamente idénticas en los dos sentidos de giro. La velocidad también debe ser la misma en ambos sentidos. Cabe señalar que no hay un valor de normalidad en una prueba de este tipo. De conformidad con lo expuesto en el capítulo de neurofisiología, las diferencias individuales son considerables. Pero hay que recordar que se trata de sujetos patológicos que, como ya hemos indicado, tienen un comportamiento bastante estándar. Por tanto, la comparación de un sujeto consigo mismo es fiable y reproducible.
La rotación se efectúa con los ojos cerrados. Estas son las indicaciones para la primera serie de rotaciones:
- hacemos girar al sujeto con los ojos cerrados y, al detener la rotación, le pedimos que abra los ojos y fije la mirada en el objetivo que tiene enfrente. Verá que el objetivo se mueve y se le pide que indique el momento en el que el objetivo quede inmóvil.
El rehabilitador cronometra el periodo de tiempo durante el cual el sujeto ve moverse la escena visual. Este valor se anota en la tabla siguiente.

Se puede apreciar con estos pocos ejemplos la gran variedad de respuestas posibles. Y esta prueba es esencial porque sirve de base para la reeducación. Estas respuestas van a formar las fundaciones del tratamiento.