Prueba Calórica Calibrada (Examen)
Se puede efectuar y registrar de forma clásica.
No vamos a recordar aquí el protocolo ni su expresión con arreglo a la "mariposa de Freyss" clásica. No obstante, nos parece necesario exponer ciertas consideraciones sobre esta prueba.
Si bien la prueba calórica nos muestra la compensación del RVO por la desaparición del nistagmo espontáneo y la preponderancia direccional, no nos permite saber si el laberinto sano suple la deficiencia del laberinto afectado ni cómo lo hace. Por otra parte, aunque es evidente que la prueba calórica explora cada lado de forma separada, en la vida cotidiana utilizamos un par de receptores cuya acción es complementaria.
Desde que utilizamos la videonistagmografía de forma cotidiana con todos los pacientes, nos sorprende constatar la faceta estereotipada de las respuestas de un sujeto que sufre una vestibulopatía. Por el contrario, en el caso de los sujetos sanos, existe una variabilidad interpersonal considerable. La explicación que podemos ofrecer es que el cerebro de un sujeto sano tiene mucha libertad a la hora de elegir la información. Toda la información es redundante, a través del aprendizaje de tareas; con un año, el cerebro puede elegir y emplear la información más pertinente, adaptada y eficaz para la realización de una tarea con el menor gasto de energía posible.
El caso de un sujeto enfermo es diferente, ya que el cerebro:
• o bien oculta la información no adaptada y se sirve del resto,
• o bien utiliza una copia, un esquema que siempre ha funcionado y en las pocas ocasiones en las que se solicite el sistema que falla, se producirá un malestar, pero sin más consecuencias.
• o se encuentra en una situación de agresión, de pánico, con una desorganización total. En ese caso, utiliza todo lo que puede, sin respetar ningún tipo de jerarquía y con un consumo de energía enorme. Esta hipótesis explicaría la gran variabilidad de medios de compensación. Dichos medios están directa y estrechamente relacionados con las necesidades, con la dificultad de las tareas que haya que realizar. También explica todo un conjunto de síntomas indicados por los pacientes, síntomas identificados y descritos por los distintos autores: fatiga, astenia, ansiedad, cambios de comportamiento, que es menos automático, más consciente, etc.
No hay duda de que a todo profesional al que le apasiona el equilibrio desearía disponer de una prueba localizadora. Se indica por todas partes que las pruebas cinéticas en una silla evalúan ambos laberintos al mismo tiempo, mientras que la prueba calórica los evalúa separadamente. ¿Es totalmente cierta esta afirmación?
En lo que concierne a la prueba calórica, sea cual sea su medio de acción (corriente de convección, gradiente térmico entre los dos extremos del conducto, estimulación directa de las células sensoriales) ello no impide que, en las situaciones @
tenemos como respuesta un nistagmo izquierdo. O, en los dos casos el oído caliente es el izquierdo. Por lo tanto, este último es el más activo, el más tónico. En los dos casos, el sesgo, anteriormente mencionado, se presenta desplazado hacia el lado derecho. Por tanto, es lógico que se tenga una fase lenta hacia la derecha y rápida hacia la izquierda. Esta última intenta encontrar el referente de "la derecha delante".
No obstante, esta teoría chocaba con las observaciones aportadas por la prueba calórica monotérmica de Conraux. Cabe recordar que se trata de una inversión del sentido del nistagmo para una misma temperatura de la irrigación de un oído al pasar la cabeza de la posición "hacia delante" a "hacia atrás".
La irrigación no cambia, el conducto estimulado es el mismo y, sin embargo, el nistagmo cambia de sentido como si se hubiese remplazado la irrigación caliente por una fría. ¿Qué es lo que cambia con la posición de la cabeza? La acción del vector de gravedad sobre el sistema otolítico. Supongamos que aplicamos una irrigación caliente en el oído izquierdo; de acuerdo con la teoría anteriormente expuesta, la deriva de "la derecha delante" se produce hacia la derecha. Cuando se inclina la cabeza hacia delante, el vector de gravedad no cambia de sentido como el referente de "la derecha delante". Por el contrario, la estimulación calórica sigue derivando "la derecha delante" hacia el lado derecho de la cabeza. Pero, como el referente no ha cambiado, hemos pasado al otro lado del "ecuador".
Se trata de una situación comparable a la del agua que, al vaciarse, gira en el sentido de las agujas del reloj en el hemisferio norte y en el sentido contrario en el hemisferio sur. El referente de "la derecha delante" deriva siempre por el mismo lado respecto al vector de gravedad, pero la cabeza ha pasado de la posición "mirando al cielo" a "mirando al suelo". Consecuentemente, es lógico que el nistagmo cambie de sentido.
Por lo tanto, no se trata de un problema de corriente de convección. Esto es coherente con las observaciones obtenidas en microgravedad.
No hay que olvidar que no existe la prueba perfecta. Por lo tanto, la prueba calórica no está exenta de carencias. No es fisiológica, evalúa con una frecuencia demasiado baja (0,03 Hz); en lo que respecta a su simetría, depende por completo:
- de la capacidad de los tejidos para transmitir la temperatura a las terminaciones nerviosas,
- de la simetría de las temperaturas en el extremo final de los conductos,
- de la ausencia de un menisco de aire entre la superficie de la burbuja de agua y la superficie del tímpano.
Y siempre y cuando no haya una diferencia anatómica y morfológica entre los dos conductos auditivos externos.
¿Qué inquieren estas pruebas? Consideramos que no es posible pedir más que una cuantificación del funcionamiento de un sistema a través de un arco reflejo.
Para que la respuesta sea pura, hace falta suprimir todos los factores que puedan modificar la respuesta fisiológicamente. En nuestra opinión, el primer factor de error es el retorno visual.
En efecto, ¿puede considerarse que el control del deslizamiento sobre la retina es estándar, constante e idéntico en todos los movimientos oculares provocados? Por lo tanto, es importante realizar la recogida de datos de estas estimulaciones en total oscuridad. En cuanto a la respuesta en sí, estamos cada vez más convencidos de que la medición de frecuencia es poco fiable. La frecuencia puede ser fruto de una estrategia propia de cada sujeto y, probablemente, dependiente no solo del grado de atención, sino también de un conjunto de factores exteriores corticales.
Por lo tanto, la estandarización de la ejecución y la lectura de una estimulación calórica resultan complicadas. ¿Es realmente pertinente la lectura de la respuesta durante los 30 segundos posteriores a la interrupción de la irrigación?
La lectura del conjunto de respuestas registradas con videografía permite darse cuenta de que la culminación no siempre se produce una vez transcurridos 30 segundos. Por otra parte, no hay que olvidar que las fórmulas de preponderancia direccional y de hipovalencia deben utilizarse con la velocidad máxima de la fase lenta. ¿Sigue siendo pertinente su utilización con una respuesta de frecuencia? Consideramos que la medición auténtica de la prueba calórica debe observarse con la medición de los ojos en la oscuridad y utilizando la Vmáx (velocidad máxima) de la fase lenta. Eso es lo que hace E. Ulmer con los "radios".