Qu'est-ce qu'un malade vertigineux ?

Lors de l'interrogatoire qui débute le bilan préthérapeutique, on est frappé par la quantité de problèmes relationnels auxquels ces sujets sont confrontés. La majeure partie de cette population essaye de traduire, avec le plus de précisions possible, les troubles qui la handicapent. Cette logorrhée ne traduit pas, à notre avis, un psychotype particulier de ces malades mais plutôt :
- d'une part une énorme difficulté à "faire passer le message";
- d'autre part la crainte de ne pas être compris.
Ces sujets nous disent: "il faut avoir eu des vertiges pour comprendre ce que vivons". Cette remarque est tout à fait juste. Ces malades ne ressemblent pas à des "malades" ainsi qu'on a l'habitude de l'imaginer.
Pourquoi ?

 

Parce que si les symptômes peuvent se résumer en deux mots : vertiges et troubles de l'équilibre, ce n'est pas aussi simple. Il faut savoir que le terme vertige englobe dans le langage courant une telle quantité de symptômes qu'il est nécessaire pour la bonne conduite du traitement d'être rigoureux sur le plan de la sémantique. Les troubles de l'équilibre sont plus faciles à expliciter mais là encore il y a une différence entre une sensation d'instabilité non visible par un tiers et une franche latéralisation à la marche.

Anamnèse

Le malade se résente en notre cabinet muni de ses doléances et de ses examens. Dans la majorité des cas les examens sont anciens. Le rééducateur vestibulaire ne peut travailler seul. Il lui faut des correspondants qui lui font confiance. Dans ce cas de figure le prescripteur sait ce qu'il doit attendre du rééducateur et connait les indications de la R.V.
En dehors de ce cas idéal il existe toute une population de ayant une plainte ancienne: plusieurs mois voire plusieurs années et qui n'ont jamais trouvé un traitement satisfaisant. Le rééducateur a pour devoir d'interroger ce sujet, de faire des tests qui ne sont pas nécessairement pratiqués par la communauté ORL et de voir si ce sujet est justifiable d'une rééducation vestibulaire. Il est capital de savoir si ce sujet a été exploré par un ORL. N'oublions pas que dans ces pathologies les processus expensifs de la fosse postérieure peuvent ne pas avoir été décelés parce que l'orientation du malade était mauvaise dés le départ. Ceci n'est pas une négligence du généraliste ou du spécialiste mais peut être simplement la conséquence d'un interrogatoire mal mené ou de réponses trop confuses de la part du malade. Cet égarement peut amener une absence de consultation chez le spécialiste et une orientation sur une pente psycho-somatique. Devant une absence d'explorations bien conduites par un ORL spécialisé en exploration fonctionnelle oto-neurologique le rééducateur ne doit pas entreprendre de R.V. sauf cas très particulier.

 

Nous nous servirons de ce bilan pour aborder les pathologies. Nous les aborderons non pas à travers les définitions telles que les médecins pourraient les décrire mais à travers les symptômes qu'elles génèrent. Nous sommes rééducateurs et non médecins. Au lecteur de faire le cheminement inverse, lors de la lecture d'un ouvrage spécialisé, pour retrouver à travers les symptomes l'étiquette diagnostique.

 

Le bilan commencera par un interrogatoire scrupuleux, rigoureux voire policier pour arriver à faire "coller" les doléances avec une possible cause vestibulaire.
Les affections vestibulaires, nous le savons, sont caractérisées par deux symptômes : les vertiges et les troubles de l'équilibre. A de trouver dans le discours du malade l'existence de ces symptômes.
Après avoir entendu l'histoire de la maladie du sujet allons chercher à préciser certains paramètres.

 

Le vertige :
Comment tout cela est-il arrivé ?
Quel a été l'évènement initial ?
Qu'est-ce qu'un vertige dans votre langage ?
L'apparition des troubles a-t-elle été brutale ou d'apparition progressive ?
Le paysage bougeait-il et si possible dans quelle direction ?
Au moment de l'évènement y avait-il une prise médicamenteuse particulière ?
Cet évènement s'est-il produit dans un contexte de traitement d'une autre affection : infection, chirurgie ?
S'est-il produit lors d'une activité particulière ?
Combien d'évènements identiques y a-t-il eu depuis le début de l'histoire jusqu'au jour de cette entretien ?
La durée du symptôme ?
Le vertige durait-il quelle que soit la position ? Y avait-il une position aggravante ? ou calmante ?
Est-ce que cet évènement est reproductible à volonté ?
Si la scène visuelle ne bouge pas s'agit-il d'une sensation de tête qui tourne? d'ébriété? Ce symptôme est-il accompagné d'une céphalalgie ?
Y a-t-il des gestes, des positions, des mouvements, que le sujet ne peut plus faire ?
Est-ce que ces manifestations sont différentes debout, assis ou couché ?
Quels sont les signes associés ?
Comment est l'audition ?
Y a-t-il un acouphène ? une pleinitude d'oreille ? une otalgie ?
Y a-t-il des troubles de l'équilibre ? En même temps ? depuis ?
Est-ce que le sujet est normal entre les crises ?
Quelles sont les séquelles de l'évènement initial ?

Les troubles de l'équilibre :
Sont-ils contemporains d'une crise de vertige initiale ?
Qu'est-ce que des troubles de l'équilibre ?
L'apparition a-t-elle été progressive, soudaine, brutale ?
S'agit-il d'une franche latéralisation ?
S'agit-il d'embardées à la marche ? Se font-elles toujours du même coté ?
S'agit-il d'une sensation d'instabilité ?
Cette instabilité est-elle visible par un tiers ?
Quelle est l'influence de la lumière ou de l'obscurité sur vos troubles ?
Y a-til une différence entre le début de la journée et la fin de journée ?
Comment êtes-vous le matin au réveil, au lever, une heure aprés le lever ?
Pouvez-vous vous déplacer seul ?
Etes vous géné par le mouvement de la scène visuelle ? couloirs du métro, grands magasins, foule, carrefour pour traverser ?
Avez-vous l'impression de marcher sur un sol mou ?
Est-ce que les positions de la tête modifient votre équilibre ?
Pouvez-vous marcher et tourner la tête pour regarder une vitrine de magasin ?
Pouvez-vous marcher et lever la tête pour regarder un avion dans le ciel ?
Lorsque vous marchez voyez-vous le paysage bouger au rythme de vos pas ?
Avez-vous l'impression de marcher comme dans un train en marche ?
Votre périmètre de marche est-il limité ?

Interprétation :
Cette liste de questions n'est pas exhaustive. Elle tourne autour de caractéristiques fondamentales neurophysiologiques qui doivent dans l'esprit du rééducateur orienter vers des signes qu'il doit s'attendre à observer lors des tests instrumentaux.
avons vu que le vertige est une manifestation visuelle objectivée par un nystagmus. Si notre sujet dit être en crise il est évident que devons attendre à observer un nystagmus. Si il n'y en a pas c'est que l'interrogatoire est à reprendre.

 

Les réponses au questionnaire vont donc pouvoir laisser présager des signes qui seront observés et savoir à priori si il doit y avoir des troubles de l'équilibre, si il doit y avoir d'autres vertiges par crises, si le sujet est normal entre les crises, ou si tout simplement il ne s'agit pas d'une vestibulopathie périphérique.
La question sur le contexte de survenue des symptômes peut renforcer l'orientation du rééducateur. Si la survenue est brutale et si le vertige est reproductible à volonté de préférence en position couchée et ne dure que quelques secondes il y a de fortes chances que soyons en présence d'un vertige positionnel paroxystique bénin.
Si la survenue est inopinée dans un contexte infectieux au long cours il peut s'agir d'une atteinte déficitaire bilatérale d'origine iatrogène. Mais il peut aussi s'agir d'une atteinte virale survenant pendant une grippe.
Si il s'agit d'une vertige rotatoire avec nausées et vomissements se produisant dans un contexte de passé otologique avec audition fluctuante et acouphène sommes vraisemblablement en présence d'un syndrome pressionnel.

 

Ces quelques cas montrent l'intérêt de l'association des réponses du sujet pour avoir une idée de la pathologie, des signes qui seront observés et de la conduite de la rééducation vestibulaire.

 

En ce qui concerne les troubles de l'équilibre: si ceux-ci sont francs, bien latéralisés, avec une sujet capable de dire: "je tire vers la droite" il est évident que avons à faire à un syndrome déficitaire unilatéral.
Si les troubles de l'équilibre sont légèrement latéralisés permanents et se sont installés après la multiplication de vertiges rotatoires sommes en présence d'un vertige récurrent déjà ancien.
La difficulté apparaît lorsque les doléances sont mal définies, sont plus proches de l'instabilité que du déséquilibre, permanentes ...
Il faudra alors faire attention à l'age du sujet. Si celui-ci est déjà âgé il faudra s'intéresser à son activité, à sa vie quotidienne avec ou sans restriction sensorielle, avec ou sans chutes etc...
Si le sujet est plus jeune il faudra rechercher une vestibulopathie ancienne. Les troubles présentés seraient alors la conséquence d'une décompensation. Il faudra faire attention aux facteurs aggravants pour ne pas s'égarer sur une "simple" cinétose invalidante. Il faudra vérifier s'il s'agit bien d'une cinétose et non d'une phobie. Une consultation spécialisée en psychiatrie peut s'avérer utile. Mais attention au phénomène inverse: à savoir le sujet étiqueté phobique alors que la cause de ses troubles est organique. La prise au long cours de produit inhibiteurs centraux bloque tout processus de résolution de conflit entre informations sensorielles.
Dans la cohorte des instabilités trouvons les sujets qui pourraient être étiquetés vasculaires. Les anglo-saxons ont un syndrome appelé "slox blood flow" comparable à ce que G. RANCUREL a appelé insuffisance vertébro-basilaire hémodynamique. Cette affection qui se traduit selon les degrés par des instabilités avec sensation d'ébriété ne se retrouve qu'à l'orthostatisme. Ce sont ces sujets qui se réveillent le matin en parfaite condition mais qui dés le lever ou quelques instants aprés la position orthostatique sentent leurs symptomes apparaître progressivements. Ces sujets sont mal debout, un peu mieux assis et tout à fait bien couchés. Il est évident que la rééducation vestibulaire ne peut rien faire à cet état de fait. Seul le traitement médicamenteux peut palier à cette déficience d'alimentation orthostatique. En revanche la R.V. peut agir sur les conséquences. A savoir l'instabilité la sensation de marché ébrieuse, l'insécurité à la marche etc... Voilà encore un bel exemple de nécessité de travail en équipe. On observe en général un petit nystagmus vertical témoin de la souffrance du tronc cérébral.

Bilan instrumental

Après avoir consigné par écrit l'ensemble de ces informations, on notera le résultat des explorations. Audiométrie, épreuve calorique, signes spontanés.
Si nous prenons l'exemple d'une atteinte déficitaire droite aprés description par le malade devons attendre à observer :
- un nystagmus spontané battant à gauche,
- une poursuite lente normale,
- une épreuve rotatoire impulsionnelle à vitesse constante comparable au résultat de l'épreuve calorique c'est à dire un déficit droit,
- des latéralisations aux épreuves vestibulo-spinales plus ou moins à droite en fonction de l'ancienneté de l'affection.

En premier regardons l'oculomotricité :
- allons demander au sujet de faire des mouvements oculaires horizontaux, puis des mouvements oculaires verticaux. Pendant que observons la symétrie en vitesse et en amplitude des deux yeux demandons au sujet de faire part de ses sensations. La même chose est demandée mais en mouvement vertical. Même observation.
Redemandons au sujet de refaire les mêmes mouvements mais cette fois avec les paupières closes.
Mis à part le fait que toute forme d'assymétrie des mouvements oculaires va signifier un problème ophtalmologique ou neurologique la sensation décrite par le malade va renseigner sur sa sensibilité d'une part au mouvement de la scène visuelle et d'autre part sur sa sensibilité à l'existence d'un nystagmus spontané. Ces informations sont soigneusement consignées car si ells n'ont pas de signification pour le moment elles peuvent en avoir plus tard.

 

Ensuite utilisons une baguette périmétrique pour demander au sujet d'éxécuter un mouvement de poursuite. Ce mouvement ne pouvant pas être exécuté sans la présence d'une cible la baguette est faite pour cela. Le mouvement de la baguette doit être d'approximativement 40°/s et d'une amplitude pour l'oeil de 20° de part et d'autre de la position centrale. Ce test se fera en vision monoculaire et en vision binoculaire.
L'important est la vision binoculaire. Il s'agit de voir si la poursuite est harmonieuse sans saccades. D'autre part elle permet d'observer l'effet du nystagmus spontané sur la poursuite. On peut observer une poursuite harmonieuse dans une direction et altérée dans l'autre. Dans le cas d'un nystagmus spontané battant à droite la phase lente est à gauche. Donc le déplacement de l'oeil en poursuite lente ipsi latéralement à la phase lente du nystagmus sera facilitée et sera de ce fait parfaitement harmonieuse. En revanche un mouvement lent s'opposant au mouvement lent du nystagmus vestibulaire donnera une poursuite altérée pouvant même être saccadique.L'interêt de la poursuite en vision monoculaire est interessante pour connaître l'état de l'acuité visuelle de chaque oeil. On peut même découvrir que l'oeil testé est une prothèse ce que le sujet n'avait signalé par pure coquetterie!! Il est donc utile de savoir qu'il faut utiliser l'autre oeil pour rechercher un nystagmus spontané. Cette remarque paraît évidente mais qui n'a jamais été abusé ?

Ensuite allons utiliser les lunettes vidéo. Pour mémoire il s'agit de lunettes étanches à la lumière avec une ou deux caméras vidéo filmant dans l'infrarouge non visible par l'oeil. L'oeil est dans le noir complet pour supprimer toute possibilité de fixation et supprimer le retour visuel pouvant interférer sur la réponse nystagmique.

 

Le protocole proprement dit consiste à :
- après avoir mis le matériel sur la tête et les yeux du sujet, vérifier la présence ou l'absence d'un nystagmus spontané. Au cas ou des secousses seraient visibles il faut attendre au moins quarante-cinq secondes avant de pouvoir affirmer qu'il s'agit bien d'un spontané. En effet la finesse du test fait que des réponses nystagmiques physiologiques en réponse à un mouvement de la tête ou le simple fait de s'asseoir sur le fauteuil peuvent être encore visibles dans le noir. Un nystagmus spontané ne doit pas changer de fréquence ni d'amplitude pendant toute la durée de l'observation.

- Incliner latéralement la tête du sujet, selon un axe naso-occipital, oreille vers l'épaule à une vitesse inférieure à 30°/s d'un coté en observant le mouvement de contre rotation oculaire qui doit être présent. Puis ramener la tête à la verticale. Il semble (pour le moment) que le mouvement de compensation oculaire au retour à la verticale ait un intérêt moindre que celui observé au moment de l'inclinaison. La même observation est faite en inclinant la tête de l'autre coté. La comparaison entre les deux observations peut montrer tous les degrés d'asymétrie. Avec de l'habitude et en prenant des points de repères sur l'iris il est possible de vérifier après l'inclinaison de la tête que l'oeil reste "contre roté". Ceci permet d'observer et de quantifier la composante statique du mouvement de contre rotation oculaire. Cette composante statique est purement otolithique. La composante dynamique (lors de l'inclinaison) est dans ce test à 75% otolithique et 25% canalaire.

- L'épreuve impulsionnelle : le sujet étant assis sur un fauteuil rotatoire on va le tourner d'une amplitude de 180° à une vitesse constante voisine de 20°/s tout en observant le nystagmus per rotatoire. A l'arrêt brusque du fauteuil il ne se passe rien chez le sujet normal. En revanche chez le sujet atteint par une vestibulopathie on va voir apparaître un nystagmus à l'arrêt du fauteuil que l'on va observer avec soin. On comptera le nombre de secousses. Avant de refaire une rotation de 180° en sens opposé on attendra que le nystagmus soit épuisé. Rotation de 180° en sens opposé, observation et comptage du nystagmus per rotatoire et observation et comptage du nystagmus fauteuil arrêté jusqu'à son épuisement. Si on le souhaite les canaux verticaux peuvent être interrogés de la même manière en se souvenant que: pour les canaux horizontaux le nystagmus per rotatoire donne la réponse du canal ipsi-latéral au sens de rotation et que le nystagmus observé à l'arrêt interroge l'oreille controlatérale au sens de rotation. Pour les canaux verticaux c'est l'inverse. Lorsqu'on incline la tête vers l'oreille droite et que le fauteuil est tourné en sens horaire la réponse à l'arrêt (nystagmus vertical inférieur) correspond au canal vertical supérieur droit. Tête dans la même position fauteuil tourné en sens anti-horaire donne en post rotatoire un nystagmus vertical supérieur qui est la réponse du canal vertical postérieur gauche. Inversement tête vers l'épaule gauche donne en post rotatoire horaire la réponse du canal vertical postérieur Droit et en post rotatoire anti-horaire la réponse du canal vertical supérieur Gauche.

- en cas de non-réponse aux tests précédents (pas de contre rotation oculaire, pas de nystagmus canalaire) on maintiendra la tête avec la main sur le sommet du crâne et on fera tourner le tronc sous la tête. Pendant cette rotation on vérifiera l'existence d'un nystagmus mimiquant parfaitement la stimulation vestibulaire. Il s'agit de la réponse du réflexe somato-axial dont le gain est inversement proportionnel à la vitesse de rotation.

- enfin on demande au sujet de fermer les yeux, on secoue la tête latéralement à la fréquence la plus élevée possible, à l'arrêt on lui demande d'ouvrir les yeux et on observe alors en cas d'asymétrie vestibulaire un nystagmus qui va battre du coté de l'oreille qui a la réponse la plus élevée. Généralement en cas de déficit le nystagmus battra en direction de l'oreille saine. Dans les affections centrales on peut parfois voir apparaître une majoration du spontané vertical inférieur.

L'observation soigneuse de tout ces nystagmus a permis de tirer les conclusions suivantes:
- toutes les formes de dysharmonie de réponses sont possibles et on peut maintenant attribuer les mouvements de contre rotation oculaire au système otolithique utriculaire car en effet bien des sujets âgés ont des contre rotations très pauvres et on sait aujourd'hui que le vieillissement du système otolithique se traduit par une diminution de la masse otolithique. D'autre part lors d'une section du nerf vestibulaire il n'y a pas de mouvement de contre rotation oculaire ipsilateralement à la section.

- dans bien des pathologies les nystagmus per rotatoires sont symétriques et semblent avoir beaucoup moins d'intérêt que les nystagmus à l'arrêt du fauteuil qui sont étroitement liés au degré de dysfonction vestibulaire

- la manoeuvre de rotation rapide de la tête est assez fidèle pour venir apporter une information supplémentaire lors d'une asymétrie.

- le nystagmus somato-axial est visible uniquement lorsqu'il y a destruction vestibulaire bilatérale. (pour la vitesse à laquelle le test est pratiqué.)

On peut noter les réponses par écrit ou les reporter sur le graphe de COURTAT disponible chez le vendeur du matériel.

Les épreuves suivantes sont appelées épreuves vestibulo-spinales. Il s'agit en effet maintenant de mesurer et d'observer les latérodéviations statiques et dynamiques.
Le premier test, le plus connu, est le test de Romberg. rappellerons que ce test est utilisé à l'origine pour les affections proprioceptives et notamment le Tabes. Le test de Romberg se fait en demandant à un sujet debout, pieds joints, de fermer les yeux. Dans le tabes on observe dés l'occlusion palpébrale une chute en arrière. Le corps du sujet reste droit et il s'agit caricaturalement d'une chute comparable à celle d'une planche qui tombe. En ce qui concerne le sujet vestibulopathe il est nécessaire de se souvenir que l'équilibre part de la tête et descend vers les pieds. Donc on voit la tête partir en premier et on observe même, dans certains cas, le sujet lutter contre son déséquilibre. Tout se passe comme si on observait une balle de tennis oscillant au bout d'une baguette flexible.
On note la direction dans laquelle le sujet est déséquilibré. En général et dans le cas d'une atteinte unilatérale la déviation est oblique: en arrière et à droite par exemple.
Il peut arriver que le sujet soit capable au prix d'un gros effort de maîtriser son Romberg. On peut alors le sensibiliser en demandant au sujet de bouger la tête latéralement le plus vite possible et de changer de direction à la commande. On alterne alors les mouvements latéraux avec les mouvements verticaux d'une manière aléatoire. Aprés un certain temps de latence on voit apparaître la latéralisation et le déséquilibre.

Ensuite on va demander au sujet de faire une épreuve de marche aveugle. Cette épreuve est connue sous le nom de ses concepteurs : épreuve de Babinski - Weil .
Il s'agit de demander au sujet de marcher droit devant lui aprés avoir fermé ses yeux et de repartir en marche arrière puis en marche avant et ainsi de suite selon les ordres qui lui sont donnés. Pour l'exécution de cette épreuve il est important de la faire dans le silence et sans avoir de point lumineux pouvant orienter le sujet.
On observera un déplacement avec une déviation dans une direction en marche avant et dans l'autre direction en marche arrière. L'ensemble de ces déplacements dessinant sur le sol une étoile. La latéralisation observée par la direction dans laquelle se construit l'étoile doit être cohérente avec la réponse de l'épreuve de Romberg ou de Romberg sensibilisé.

Dernière épreuve vestibulo-spinale : l'épreuve de piétinement ou épreuve de UNTERBERGER. Cette épreuve a été reprise par FUKUDA qui l'a quantifiée.
Il s'agit de demander au sujet placé au milieu de la pièce, sans repère sonore ou visuel de piétiner sur place les yeux fermés en comptant 45 pas. Dans les atteintes périphériques, compte tenu du début de compensation spontanée, la déviation ne sera pas immédiate mais aprés quelques pas.
L'interprétation se fera en notant l'angle de rotation du sujet sur lui-même ainsi que la direction.

Après ces épreuves vestibulo-spinales le bilan se termine par une épreuve rotatoire qui est apparentée à l'épreuve de cupulométrie de Barany. Il s'agit de faire tourner le sujet sur le fauteuil rotatoire à une vitesse supérieure à 400°/s.
On fait faire trois tours de fauteuil. L'accélération et l'arrêt du fauteuil doivent être absolument identiques dans un sens et dans l'autre. La vitesse doit être la même dans un sens et dans l'autre. Il faut savoir qu'il n'y a pas de valeur de normalité dans une telle épreuve. Les différences individuelles sont considérables en vertu de ce que a été expliqué dans le chapitre de neurophysiologie. Mais il faut rappeler que l'on s'adresse à des sujets pathologiques qui, ainsi qu'on l'a fait remarquer ont un comportement assez standard. La comparaison d'un sujet avec lui-même devient donc fiable et reproductible.
La rotation se fait les yeux fermés. Les consignes pour la première série de rotation sont les suivantes :
- on tourne les yeux fermés et à l'arrêt du fauteuil on demande au sujet d'ouvrir les yeux et de fixer la cible qui est droit devant lui. Il va voir cette cible bouger."Lorsque ce que vous voyez sera redevenu immobile vous direz "stop"".
Le rééducateur chronomètre la durée pendant laquelle le sujet testé voit la scène visuelle bouger. Cette valeur est reportée sur le tableau qui suit.

On peut voir à travers ces quelques exemples la grande diversité de réponses qu'il est possible d'obtenir. Or cette épreuve est capitale car elle sert de base à la rééducation. C'est autour de ces réponses que va se construire le traitement.